102016Set
Neoplasie Mieloproliferative Croniche

Neoplasie Mieloproliferative Croniche

neoplasie-mieloproliferative-cronicheLE NEOPLASIE MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE

“ Filadefia Negative” comprendono : la “Policitemia Vera”, la “Trombocitemia Essenziale” e la “Mielofibrosi Primaria”. La “Leucemia
Mieloide Cronica” è invece una sindrome mieloproliferativa caratterizzata dalla presenza del
cromosoma “Filadelfia”, di cui non ci occuperemo in questa occasione.

Le conoscenze di fisiopatologia di queste malattie sono state recentemente arricchite dalla
scoperta di importanti mutazioni genetiche che si sono dimostrate causative in questi tre
fenotipi clinici. La presenza della mutazione chiamata ”JAK2-V617F” è la più frequente ed
interessa per la grande maggioranza i pazienti con policitemia vera (95% dei casi), mentre
solo la metà dei pazienti con trombocitemia essenziale e mielofibrosi primaria hanno tale
mutazione. Nella trombocitemia essenziale e nella mielofibrosi sono state osservate altre
mutazioni. Queste scoperte e gli studi di correlazione tra queste mutazioni e la clinica, hanno
portato ad un approccio sempre più moderno della prognosi ed anche della terapia.

POLICITEMIA VERA

E’ caratterizzata da un aumento assoluto della massa eritrocitaria, talora associata a
leucocitosi, aumento delle piastrine ed aumento del volume della milza (splenomegalia).
Dal punto di vista biologico è indipendente dai livelli dell’ormone che regola la produzione
dei globuli rossi che si chiama eritropoiettina.
I criteri maggiori per la diagnosi sono: una percentuale di emoglobina pari o superiore a
17/17,5g nell’uomo e 16/16.5g nella donna e la presenza della mutazione “JAK2-V617F”. Le
manifestazioni cliniche più importanti sono cardiovascolari e rappresentano la causa
principale di morbilità e mortalità. Le manifestazioni emorragiche sono più rare di quelle
trombotiche e sono soprattutto presenti a livello gastroenterico, spesso favorite da
concomitanti terapie antitrombotiche, in particolare l’aspirina. Il prurito è un sintomo
frequente che disturba molto il paziente. Conosciamo poco sulla sua patogenesi ma
recentemente si è visto che la mutazione “JAK2-V617F”, può indurre ipersensibilità delle
cellule basofile circolanti tessutali che, liberando i loro mediatori, determinano prurito
intenso.

La “Splenomegalia”, è un problema clinico rilevante, soprattutto nella fase avanzata della
policitemia. La terapia mielosoppressiva con idrossiurea ma soprattutto l’utilizzazione di
farmaci selettivi anti “ JAK2”, possono determinare una rapida riduzione del volume della
milza e della sintomatologia sistemica.

Un aspetto molto importante è la valutazione del rischio, che si traduce in un approccio
terapeutico diversificato. La presenza di una storia di trombosi anche familiare, e un’età
superiore ai 60 anni, caratterizzano criteri di alto rischio; naturalmente il fumo, l’ipertensione,
l’ipercolesterolemia, il diabete, sono tutti fattori che possono peggiorare la situazione. Anche
l’aumento dei globuli bianchi e soprattutto la presenza della mutazione “JAK2-V617F” sono
associati ad aumento del rischio. Non ci sono terapie eradicanti del clone neoplastico e quelle
di cui disponiamo sono dirette soprattutto a ridurre il rischio cardiovascolare. Il salasso è una
forma di terapia importante. Perché la procedura del salasso abbia successo e possa ridurre il
rischio cardiovascolare, bisogna portare l’ematocrito sotto il 50%. Insieme al salasso, la
somministrazione di aspirina ,(almeno 100mg al giorno), è in grado di ridurre i rischi
cardiovascolari e naturalmente va offerta al paziente con tutte le precauzioni del caso.

Questa terapia ha un compito fondamentale sulla profilassi primaria degli eventi vascolari sia
arteriosi che venosi. L’idrossiurera viene utilizzata nei pazienti ad alto rischio e con
precedenti fatti vascolari o con malattia in progressione ( aumento della necessità di salassi,
leucocitosi, splenomegalie). Il timore che questo farmaco possa indurre leucemie tardive è
oggetto di dibattito; è difficile discernere i rari casi che sono stati documentati dall’evoluzione
intrinseca propria della malattia. In casi molto particolari, si può utilizzare anche l’interferone,
che però viene penalizzato da una elevata intolleranza. Tra i farmaci innovativi grande
impotanza sta avendo il “Ruxolitinib”, inibitore del “JAK2”, che viene utilizzato nei pazienti
intolleranti ad idrossiurea, o in taluni pazienti con particolare refrattarietà alla malattia. Gli
studi condotti dimostrano risposte importanti nel 97% dei pazienti, inoltre questi pazienti
non hanno più effettuato salassoterapia, ottengono una notevole riduzione della
splenomegalia e dei sintomi costituzionali.

Dr. Angelo Carella Ematologo – http://www.facebook.com/DrAngeloMicheleCarellaEmatologo


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