112016Ott
Ecografia in Gravidanza

Ecografia in Gravidanza

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ECOGRAFIA IN GRAVIDANZA

ECOGRAFIA NEL I TRIMESTRE

L’ ecografia nel primo trimestre di gravidanza ha molteplici scopi. Prima fra tanti, quello di valutare la sede della gravidanza. Infatti dopo la 5° settimana di gestazione e con valori di beta-HCG (l’ormone diganostico della gravidanza) superiori a 1000 UI/L è possibile iniziara a visualizzare la camera gestazionale in utero. La camera gestazionale è il piccolo sacchetto all’interno del quale si svilupperà con il passare delle settimane l’embrione e poi il feto. Infatti “il bambino” viene chiamato embrione fino al compimento della 10° settimana di gestazione e dopo questa settimana verrà chiamato feto.

Oltre ovviamente alla diagnosi di sede è possibile valutare l’evoluzione della gravidanza. L’incidenza di aborto nel primo trimestre di gestazione è infatti abbastanza alta (circa l’80% di tutti gli aborti avviene infatti entro la 12° settimana di gestazione) e le cause sono diverse. La causa più comune è legata alla presenza di anomalie cromosomiche dell’embrione, che lo renderebbero incompatibile con la vita e che ne causano quindi l’aborto. È per questo motivo che durante il primo trimestre di gravidanza è necessario andare a visualizzare all’interno della camera gestazionale la presenza dell’embrioncino e se questo è dotato o meno di attività cardiaca (chiamata anche BCE “battito cardiaco embrionario” o BCF “battito cardiaco fetale”).

Se alla prima ecografia non viene visualizzata la camera gestazionale o non viene visualizzato l’embrione all’interno della camera gestazionale, non bisogna immediatamente pensare ad un aborto. È necessario in tal caso avere pazienza e monitorare il decorso della gravidanza attraverso esami del sangue (la valutazione della beta HCG che dovrebbe raddoppiare ogni 24h) e attravero controlli ecografici seriati nel tempo.

Grande importanza viene data all’ecografia nel primo trimestre anche per datare la gravidanza. Capita spesso che le donne abbiano dei cicli irregolari, legati ad un’alterazione dell’ovulazione. Ebbene, grazie alla valutazione ecografica del primo trimestre è possibile datare con certezza la gravidanza. Questa importante misura viene chiamata CRL (Crown Rump Lenght) ossia la lunghezza dall’abozzo della testa dell’embrione all’abbozzo del sacro. È per questo motivo sempre importante portare con se un’ecografia del primo trimestre durante i controlli con il proprio ginecologo.

L’ecografia del primo trimestre permette di discernere tra una gravidanza singola ed una gemellare e soprattutto in questo delicato periodo permette di eseguire una diagnosi differenziale tra una gravidanza gemellare bicoriale biamniotica (due plaente e due sacchetti) ed una gravidanza monocoriale biamniotica (una placenta e due sacchetti). È importante eseguire la diagnosi in quest’epoca, perchè in questa fase è piuttosto semplice eseguire questa delicata diagnosi, che risulta molto importante per il resto della gravidanza. Infatti se tutte le gravidanze gemellari sono più delicate rispetto ad una gravidanza con feto singolo, la gravidanza monocoriale biamniotica (una placenta e due sacchetti) lo è ancor di più.

Infine attraverso l’ecografia del primo trimestre, è possibile escludere, con una certa attendibilità una gravidanza extrauterina. La visualizzazione della camera gestazionale in utero associata a valori di beta HCG nella norma per epoca gestazionale ci permette di escludere una gravidanza a sede ectopica. La mancata visualizzazione della camera gestazionale in utero, associata a valori elevati di beta HCG può far sospettare una gravidanza extrauterina. Le gravidanze a sede ectopica possono localizzarsi nella quasi totalità dei casi a livello della tuba, ma in un a percentuale inferiore possono avere sede cervicale, angolare, ovarica o addirittura addominale.

Prima di concludere la sezione dedicata all’ecografia del primo trimestre è bene ricordare alla gestante che spesso, proprio durante le prime settimane di gestazione è necessario condurre il controllo ecografico per via vaginale. L’ecografia transvaginale non è controindicata in gravidanza (tranne in particolari e rare condizioni) e non nuoce al feto. Viene spesso scelta durante le prime fasi della gravidanza per la sua maggiore accuratezza diagnostica.

LA TRANSLUCENZA NUCALE

È l’ecografia che si conduce tra la 11° e la 13° settimana di gestazione, quando il feto ha un CRL (lunghezza vertice-sacro) che va da 45 a 84mm. Lo scopo di questo controllo ecografico è quello di eseguire un test di screening delle pazienti che possoni essere maggiormente a rischio o meno di avere un feto affetto da cromosomopatia. Lo scopo principe dell’esame è quello di andare a valutare lo spessore della nuca del feto. Il limite che viene utilizzato è quello di 2.5mm. Il che vuol dire che un feto che ha una Translucenza Nucale (NT) superiore a 2.5, è un feto che ha un rischio maggiore di avere una cromosomopatia. Questo dato non deve tuttavia spaventare la gestante, perche la Translucenza Nucale è solo un test di screening e non un test dianostico. Un valore superiore a 2.5mm vorrà semplicemente dire che è consigliabile che la paziente esegua un test più approfondito, come ad esempio l’amniocentesi.

Per aumetare la sensibilità di questo esame viene consigliato alla paziente di associare alla valutazione della translucenza nucale un prelievo ematico, il cosidetto Duo Test. Il Duo Test è un prelievo ematico che va eseguito nelle 48h che seguono alla valutazione della Translucenza Nucale e che misura i valori nel sangue di due markers biochimici: la free beta HCG e la PAPP-A.

Mentre da sola la Translucenza Nucale ha una sensibilità del 70-80%, associata alla valutazione del Duo Test la sensibilità sale all’ 85-90%.

Durante lo studio dell’NT sarà importante anche andare a valutare la presenza o assenza dell’osso nasale, un altro importante marker ecografico di cromosomopatia. È infatti stato valutato come l’assenza dell’osso nasale o una sua spiccata ipolasia (cioè un naso particolarmente piccolo) sono maggiormente associati a cromosomopatia.

L’ecografia eseguita in quest’epoca non ha tuttavia lo scopo di valutare esclusivamente lo spessore della nuca fetale, ma di permettere uno studio del feto utile ad escludere grossolane anomalie. Verrà così valutata la forma del cranio fetale, la presenza di tutti e quattro gli arti e tanti altri piccoli particolari che possono suggerire all’operatore che la gravidanza sta andando nella giusta direzione.

ECOGRAFIA NEL II TRIMESTRE

È verosimilmente l’ecografia più importante in gravidanza. Viene anche chiamata ecografia morfologica o ecografia strutturale. Questo delicato esame ecografico viene condotto tra la 19° e la 21° settimana di gravidanza, essendo questo il periodo più idoneo per studiare gran parte degli organi ed apparati che sono in via di sviluppo nel feto. L’esame viene condotto dalla testa ai piedi del feto, valutando così progressivamente le strutture intracraniche, il volto del feto, la colonna vertebrale, il torace con il cuore, l’addome e tutte le strutture intraddominali, i reni e la vescica e gli arti. Non viene ovviamente tralasciato lo studio della placenta e del liquido amniotico.

Lo studio dell’anatomia fetale in quest’epoca permette di escludere gran parte delle anomalie fetali ecograficamente esplorabili in quest’epoca, ma non di escludere le anomalie evolutive, cioè quel gruppo di patologie che possono svilupparsi in epoche più avanzate di gravidanza. È utile inoltre, col sostegno di una Translucenza Nucale nella norma, come ulteriore test di screenig di cromosomopatie. Anche durante lo studio morfologico fetale è possibile infatti andare a rivalutare l’osso nasale, la presenza di un’arteria ombelicale singola, lo spessore della plica nucale, l’intestino iperecogeno e tanti altri piccoli indizi che possono spingere il ginecologo a consigliare alla gestante di eseguire test più approfonditi. Bisogna ribadire alla gestante che la presenza di uno o più di questi indizi che vengono chiamati “soft markers”, non sono diagnostici di cromosomopatia, ma semplicemente devono spingere il medico e la gestante ad aprire gli occhi.

Lo studio del feto non si limita esclusivamente alla valutazione della morfologia fetale, ma anche alla valutazione della crescita. Questo parametro è molto importante in assoluto, ma lo è ancor di più nelle gravidanze gemellari, soprattutto se si tratta di gravidanza gemellari monocoriali biamniotiche (una placenta ed un sacchetto). Queste gravidanze infatti possono andare incontro a diverse complicanze, come ad esempio la Sindrome da Trasfusione Feto-Fetale: si tratta di una condizione in cui un gemello cresce più piccolo ed uno più grande e si associano anche diverse quantità di liquido amniotico nei due sacchi. È importante riconoscere subito questa condizione ed indicare alla paziente, come da Linee Guida, le strutture di riferimento per il trattamento di queste condizioni.

ECOGRAFIA NEL III TRIMESTRE

L’ecografia del terzo trimestre è un’ecografia che viene eseguita a partire dalla 30° settimana di gestazione circa e successivamente a cadenza ripetuta nel tempo e che ha come scopo principe la valutazione della crescita fetale. Esistono infatti delle curve di riferimento che permetto agli operatori di valutare e stimare con una certa attendibilità crescita e peso fetale nel tempo valutando alcuni parametri. I parametri universalmente più utilizzati sono la circonferenza della testa, la circonferenza della pancia e la lunghezza del femore.

C’è da ribadire il concetto che l’ecografo non è una bilancia e non bisogna stupirsi se, soprattutto al termine della gestazione, ci sia uno scarto tra peso presunto e peso alla nascita del neonato anche di 400 gr. Infatti l’attendibilità nella stima del peso fetale, decresce con l’aumenate del numero di settimane. Ciononostante l’ecografia resta lo strumento migliore per valutare la crescite del feto e per escludere importanti alterazioni della crescita.

Queste alterazioni possono essere in difetto (in questo caso si parlerà di IUGR) o in eccesso (in questo caso si parlerà di feto macrosoma). Sono molte le cause che possono portare ad un difetto di crescita del feto, prima fra tutte un’insufficienza placentare, ma non solo, anche malattie infettime o cromosomopatie possono essere causa di alterata crescita fetale. Nella maggior parte dei casi invece, il difetto di crescita in eccesso del feto (quella che come abbiamo già detto viene chiamata macrosomia fetale) è legata ad un alterato metabolismo dei glucidi, che può andare da un diabete franco, spesso preesistente alla gravidanza, ad un diabete gestazionale (insorto cioè in gravidanza), ad un’intolleranza ai glucidi. Il feto viene definito macrosoma quando supera un peso stimato di 4000gr.

L’ecografia del terzo trimestre non si limita solo alla valutazione del peso e della crescita fetale, ma permette una rivalutazione ecografica delle strutture anatomiche del feto, momento diagnostico importante per escludere le cosidette patologie evolutive fetali, cioè quelle patologie non diagnosticabili in epoca di ecografia morfologica (19-21 settimane), ma che compaiono solo dopo.

È durante questa fase che è inoltre possibile eseguire uno studio della flussimetria fetale. Questo studio si incentra fondamentalmente sulla valutazione del flusso di sangue che scorre all’interno della’arteria ombelicale e del flusso di sangue che scorre all’interno di un vaso che si trova nel cranio fetale e che si chiama arteria cerebrale media. Il cordone ombelicale è costituito fisiologicamente da tre vasi, due arterie ed una vena. Le arterie ombelicale, nonostante il nome, portano sangue non ossigenato dal feto alla placenta, viceversa la vena ombelicale porta sangue ossigenato in senso opposto. La valutazione dell’indice di pulsatilità dell’arteria ombelicale permette di ottenere importanti in formazioni sul benessere fatale in quel momento. Lo stesso vale per la cerebrale media: infatti la valutazione dell’indice di pulsatilità di questo vaso ed il suo rapporto con l’arteria ombelicale, ci permette di dire che il feto si trova o meno in una condizione di benessere fetale o di poter correre ai ripari in caso di alterazione di questi parametri.

L’ecografia condotta a termine di gravidanza ci permette di eseguire anche diagnosi di posizione fetale, escludendo così le malposizioni e preselezionando le pazienti che avranno diritto ad un Taglio Cesareo per malposizione fetale.

N.B.

L’ecografia è ad oggi una metodica diagnostica di fondamentale importante in ostetricia, ma presenta numerosi limiti legati a diversi fattori. Infatti essa oltre ad essere operatore dipendente, risente di limiti legati allo spessore adiposo materno, alla posizione fetale, alla quantità di liquido amniotico.

A seconda dell’apparato studiato (sistema nervoso centrale, cuore, apparato urinario,etc.) la detection rate (la capacità cioè dell’ecografia di riconoscere una patologia) varia e non tutte le anomalie fetali sono diagnosticabili all’ecografia.

È importante inoltre ribadire che l’ecografia non può in nessun caso escludere una cromosomopatia fetale. 

A cura del Dottor Carmine Vascone Specialista in Ginecologia & Ostetricia

Studio Corso Vittorio Emanuele III n. 161, Frattamaggiore (NA)

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